日本財団在宅ホスピスプログラムについて

関係者の声

関係者の声:制度と自己基準:在宅ホスピスプログラム・アドバイザー 山崎章郎さん

 ケアタウン小平の構想を着実にかたちにする活動の一方、オピニオンリーダーとしての役割を求められる山崎先生は、この国のホスピスの有りようにも目を配っていらっしゃいます。先を見すえるその視点から、日本財団の在宅ホスピスプログラムの立ち上げにも、中心となって関わってくださいました。

 

Q:先生は、日本財団の在宅ホスピスプログラムの生みの親というお立場です。このプログラムの意味をどのようにお考えでしょうか。

山崎:生みの親というか、私と松島たつ子さん(ピースハウスホスピス教育研究所所長)と、これから先のホスピス、特に在宅ホスピスケアに関してどういうプログラムを作ったらいいかと話しあったときに、一つは、訪問看護ステーションの事業所を増やすことだった。それから、「住まい」としてのホスピスの有りよう、ホームホスピスもそうですね。そういうことがこれからの日本にとって、重要になるだろうと考えて、財団の諮問にこたえた。

日本財団の仕事は、制度化されるまでの間の先駆的な動きを知って、一つのモデルを作るということですよ。まさにそこに意味があるわけです。

Q:社会の動きを常に見ていて、次に何が必要か見ておかないとならないんですね。

山崎:当然、そうですよね。現場から見えて来たものを初めてやっていくときには、まだ制度はないわけですから。制度にない取り組みは、それなりに苦労する。そういう意味では、日本財団の存在はすごく大きいんですよ。日本財団は常にそういう取り組みに目を向けていてくれて、そういう先駆的な取り組みをしていこうというところを応援してくれていますからね。

ただ、それが成功するかしないかは、いろいろあると思うんですよ。でも、従来の日本の制度だけでは担いきれない、だけど、必要としている人たちがいるわけです。ホームホスピスもそうです。そういうところに目を向けている。我々もそれが必要だと思っているわけですよ。

そして、それがある程度ひろがってくることによって、制度化される。制度化されたら、一定の保証を得ることができる。

だから、我々は、制度へのつなぎ役みたいな感じですよね。

Q:最終的には制度化されることがいいと?

山崎:制度化されることがいいというよりは、その事業なり試みが広がっていくためには、安定した運営がどうしても必要になってくる。安定した運営のためには、制度があればいいということですよね。

でも、制度化されると、広がってくるけれど、質が落ちてくるという課題があるんですよ。

 

Q:制度化されると、制約も出てきますよね。質をどうやって担保するかということになります。

山崎:ある程度の制約は、医療や介護の保険のお金を使うんだから仕方がない。「質」については、中身は当然大事であって、例えば、在宅療養支援診療所というのは、まさに患者さんの在宅療養を支援するわけだから、家に居たいという人の思いを支援することですよね。そして、家に居たいという人たちは、やはり最期まで居たいわけですよ。だから、在宅療養支援診療所は、患者さんが最期まで住み慣れた家にいることを支援することが、一番の役割だと思う。

そこで、僕らが「質」の担保として評価できると考えているものの一つが在宅看取り率なんですよ。在宅療養をはじめた患者さんが、どのくらい家に居られたか。家に最後まで居るためには、医者だけではできない。看護師だけでもできない。つまり、チームがうまく機能しないと難しいわけですよ。在宅の場合は、患者さんだけではない。家族はいつも不安をかかえていますから、それにも応えていかなければいけない。もちろん本人が苦しんでいたらいけませんから、痛みのコントロールをはじめ症状マネジメントが絶対に必要。もちろん身体的苦痛だけじゃない。

そういうことが全部うまくいって、はじめて看取り率が上がってくる。例えば、在宅である時点まで診ました。でも、それから先は病院に行きましたということだと、在宅療養の一部は支援しただろうけれども、肝心なところは支援してないことになるでしょう?

なので、我々は、在宅看取り率というのが在宅緩和ケアのひとつの指標になるだろうと思っているんです。「在宅療養支援診療所」の標榜だけでは、その質までは見えないですからね。

 

Q:質の担保として、見えるかたちにということですか。

山崎:そう。例えば緩和ケア病棟は、誰が見ても緩和ケア病棟とわかるわけです。制度化されている緩和ケアチームも、誰が見ても緩和ケアチームとわかる。でも、在宅に移った途端に、緩和ケアの専門性が見えなくなってしまう。

だから、僕らは何年も前から、在宅でも専門性を標榜して、利用者がわかりやすくすべきだというふうに言ってきた。

昨年(2015年)7月、僕は、僕が所属している日本ホスピス緩和ケア協会の年次大会でその話をしました。その年次大会に参加してくださった厚労省の方から、そのことをぜひ政策提言してほしいと言われたんですよ。だから、僕は厚労省保健局の総務課に出向き、その必要性を改めてお話しし、また協会としても政策提言を出した。そのことも功を奏したと思いますが、今年(2016年)4月から「在宅緩和ケア充実診療所」が制度化されました。

機能強化型在宅療養支援診療所がベースになっていて、常勤が3人とか、年間の看取りが何人とか、緩和ケア病棟や在宅ホスピスで診療経験が3カ月以上とか、そのほか、いくつかの施設基準があるんですけどね、それをクリアしてはじめて、「在宅緩和ケア充実診療所」になる。

「在宅緩和ケア充実診療所」って自分たちでいうのはなんとなく面映いよね。(笑)

Q:行政側としても、そういう質の担保の指標となるようなものを求めていたんですね。

山崎:そう。それは、我々の願いが一部叶ったということですよ。つまり、ある程度だけど、その診療所の専門性が、利用者に見えるということですから、一歩前進なわけですよ。

ただ、ここにも大きな課題がある。

それは、「緩和ケア」という言葉をみんな共通して使っているけれど、本当に共通理解であるかどうかは別の問題なんですよ。

例えば、がんの痛みをとることを緩和ケアだと思っている人がいるけれど、我々からみればそれは違うわけで、それは緩和ケアの一部でしかない。それから、よく「緩和ケア」は医療だと思っている人がいる。例えば、がんの治療をしていく上で必要な医療だと思っている人がいるけど、これも違う。

「緩和ケア」は医療よりももっと大きなケアの概念なんですね。

「緩和ケア」=医療というのは、本来の概念が矮小化されたことになる。矮小化された概念がそのまま世の中に行きわたっているところがあるから、我々はそれを是正するための動きをしなければならない。

「緩和ケア」は、実体として共通概念になってないわけだから、共通概念として行きわたるようにするのも我々の役割であると思っています。

在宅緩和ケアということについても、今、日本ホスピス緩和ケア協会で従来からあった「在宅緩和ケアの基準」の改定版作りをしているんですね。

内容は、「在宅緩和ケア」って言うんだったら、これだけのことを守りましょう、と。我々がつくろうとしている基準は、患者さんやご家族と我々が共有するためのものです。

Q:「在宅緩和ケア充実診療所」を名乗る側も、それ相応の覚悟が要りますね。

山崎:例えば、利用する側、患者さんやご家族がその基準を見て、「在宅緩和ケア充実診療所」を標榜している診療所が提供するケアの内容に対して、それは「違うんじゃないか」と言えるようにする。

つまり、在宅緩和ケア充実診療所というのは施設基準としての国の制度だから、我々はその中身を問う。中身に関しては、国は入り込めないから、そこは自分たちが守ろうと。そういう基準をつくっている。質の担保をすることまでは、国にはなかなか難しいわけですよ。かたちの担保、医者の数何人とかね、それはできる。でも、質そのものは患者さんたちが評価するんだから、難しい。

だから、取り組む人が自律的にやっていく。それが、自分たちの基準ですよね。制度ができたら、その質を担保するのは、制度に基づいてそれに取り組む人たち自身の課題。だから、全国ホームホスピス協会も自分たちで基準をつくったでしょ? 我々は今、それをやり始めているところなんです。

 

ホスピスケアの普遍化を求めて、制度というハード面に対する提言と実現、

その内容を自律するソフト面の基準づくり、その両面に山崎先生は取り組んでいらっしゃいます。

 しかしそのベースは常に臨床。終末期を迎えた人への共感と温かい眼差しを持って、ホスピスの道を歩み続けていらっしゃいます。

        (取材日:2016年11月2日)

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